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2017/05/02

PREVENZIONE TUMORE ALLA PROSTATA E SCREENING CON PSA: ATTENZIONE ALL'INGANNO.

Moltissimi uomini ogni anno ricevono una diagnosi di cancro alla prostata, ma non muoiono per la malattia. Il merito di tutto ciò va alle terapie o alla sovradiagnosi?


Il dottor Otis Brawley responsabile medico dell'American Cancer Society, è dello stesso parere: “con il test del PSA avete 50 volte più probabilità di rovinarvi la vita che di salvarla

Prendendo spunto dall'intervento  di Marcello Pamio al convegno Cancro e Anima ,  con il tema "Diagnosi precoce, sovradiagnosi e incidentalomi: La strategia principe della creazione di malati", organizzato da AnimaEventi.com, parliamo della diagnosi del tumore alla prostata, del PSA.

Quello che vuole essere detto, come esplicita lo stesso Marcello Pamio, non è un convincimento a non eseguire più gli esami di screening, ma avere una conoscenza, informazione tale da poter valutare se, come, quando, e soprattutto, avere dati tali da fornire sicurezza nelle scelte.

Quindi quello che segue è una condivisione di pensiero, e lontano da voler essere un'imposizione sulla cura di se stessi.
"Prendete tutto con le molle, informatevi, non credete neppure ad una parola...", raccogliete l'informazione ed aggiornatevi. (cit. Marcello Pamio)
L'informazione corretta può davvero salvare la vita di tante persone e come afferma Pamio, oggigiorno, con la caccia alle streghe a cui stiamo assistendo, non sempre il medico è libero di fornirla.
Facciamo più esami perchè siamo più ammalati?
"o"
Facciamo più ammalati perchè facciamo più esami?

Con questa domanda amletica Pamio apre il suo discorso al convegno, tema anche del suo libro "La Fabbrica dei malati"( https://www.macrolibrarsi.it/libri/__la-fabbrica-dei-malati-libro.php ). Il discorso è molto ampio e merita singoli approfondimenti, quello di cui parleremo oggi è dell'esame alla prostata.

Bisogna partire dal livello di conoscenza.

Tutto si basa sull'informazione e purtroppo oggi tutti i mezzi d'informazione, main stream, sono pilotati, controllati, basti osservare la radiazione dall'albo del dott. Gava di Treviso, sintomo fra isteria collettiva e controllo stile inquisizione.

"C'è un sistema che decide quello che dobbiamo sapere". Pensate che in America:

il 50% delle donne, senza collo dell'utero, continua a fare il pap test (fonte. Sirovich Welch, JAMA 2004), in pratica, come spiega Pamio, è come se uno senza gambe, andasse a fare la TAC alle ginocchia!

il 73% degli intervistati preferisce un "Total body scanner" piuttosto che un regalo di 1000 dollari in contanti..

la follia si rasenta con questo dato: il 66% è disposto a sottoporsi ad un test di diagnosi precoce anche per un tumore per cui non esiste ancora cura (fonte: Schwatz et al. JAMA 2004).

In Italia 8 donne su 10 sono convinte che "lo screening mammografico eviti o riduca il rischio di ammalarsi in futuro di tumore al seno". (fonte: Domenighetti et al. Lut.J. Epidem 2004), come se continuando a farlo si evita il rischio di ammalarsi. In realtà la mammografia, come vedremo il PSA sono esami diagnostici, vede o non vede (e non sempre in modo corretto), non prevengono, semmai fanno diagnosi preventiva, che è ben altra cosa.

Osservate una delle tante campagne per la "PREVENZIONE".





Screening e prevenzione sono due termini e situazioni ben diverse.
Il primo indica scandagliare, cercare, il secondo indica venire prima.
Prevenire indica prima che mi venga, e fare la mammografia, esame alla prostata non previene, la PREVENZIONE si fa attraverso lo stile di vita (alimentare, emotivo,...).

Certo lo screening può talvolta, da sottolineare talvolta, cogliere in tempo una situazione.. ma emblematico è come spesso, per tantissime patologie, lo screenign AUMENTA le DIAGNOSI ma NON DIMINUISCE LA MORTALITÀ.

Vera programmazione linguistica: associare lo screening alla prevenzione.

"In medicina la prevenzione è stata considerata la miglior forma di cura → verissimo, ma si attua con l'alimentazione, stile di vita, in questo modo la patologia non insorge, e non facendo TAC, risonanze, esami, anche invasivi, per vedere se è già presente il tumore allo stato iniziale.. quella si chiama diagnosi precoce.

Chiamare le cose con il proprio nome, forse,
sottolineiamo forse, non darebbe gli stessi frutti a livello di giro d'affari. Soprattutto fornire dati non corretti è depistante, visto che studi, sia in Europa sia in Usa hanno ampiamente palesato come ad esempio la mammografia, il PSA, polmoni,... non abbiano incidenza sul tasso di mortalità.


Questo ultimo esempio dimostra la manipolazione informativa, la cattiva informazione e cattiva conoscenza, che porta spesso persone ad entrare in un circuito di screening, diagnosi, falsi positivi, stress emotivo e fisiologico inutile.

Con la scusa della prevenzione, che si tramuta in paura, s'invitano persone sane a cercare qualche malattia, che nessuno vorrebbe avere. Roy Moynihan scrive nel British Medica Lournal " Le strategie promozionali utilizzate per vendere le malattie sono tante, ma il fattore che le accomuna è la promozione della paura".

Il Cochrane database è un centro sganciato dal sistema, non riceve finanziamenti dalle case farmaceutiche, formato da centinaia di scienziati, epidemologi, medici, che non fanno studi, non hanno soldi (le case farmaceutiche li hanno..), loro raccolgono ed osservano, analizzano gli studi fatti. La direttrice, donna, Fiona Godlee pubblica sul British Medica Journal (BMJ) la ricerca del dr. Peter Gotzsche: LA MAMMOGRAFIA È DANNOSA, in Svezia, dopo 14 anni dall'introduzione dello screening mammografico, non vi è stata alcuna riduzione della mortalità al cancro al seno. La percentuale dei falsi positivi è troppo alta, in USA è pari al 50%, in Svezia del 20% (interessante osservare l'abisso fra le due percentuali...)

Il PSA e tumore alla prostata

Aver trovato un antigene specifico per la prostata (PSA) che si può misurare nel sangue ha fatto pensare che quel test potesse identificare chi ha il cancro (anche molto prima delle manifestazioni della malattia). Così il PSA dagli anni '70 è diventato il marcatore di tumore più popolare che ci sia e certamente più precoce. Nessuno degli altri marcatori di cancro ha mai dimostrato di essere capace di diagnosticare un carcinoma in uno stadio così iniziale. “Andrebbe fatto a tutti gli uomini di una certa età per identificare i tumori il prima possibile e poterli curare”. Questa convinzione ha portato la Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti ad approvare nel 1994 l’impiego del test per la diagnosi precoce del cancro della prostata.

In realtà il tumore alla prostata è molto particolare, ha una crescita lenta ed è molto diffuso sin dalla giovane età, senza che nessuno lo sappia. Infatti, dopo quindici anni dalla sua scoperta, alla fine del 2009, il New England Journal of Medicine pubblica due lavori, uno condotto in Europa e uno negli Stati Uniti, nei quali complessivamente sono state studiate 250 mila persone. Con un risultato sorprendente: l'esame del PSA la vita non la salva quasi mai.

Cosa rilevano le autopsie con indagini sulla prostata?

Tanti ed interessanti sono gli studi fatti da Domenighetti (ex direttore per 30 della Sanità del Ticino) svolgendo indagini tumorali attraverso autopsie su persone  dalle quali riscontrava tumori in situ, poi morte per altre cause. In situ significa che è contenuto, non è a rischio di dare metastasi a distanza, in quanto la malattia rimane confinata. Fuoriuscendo da Domenighetti, a Detroit, presso il Clevelan Clinic, indagini autoptoche alla prastata, su 525 persone morte in un incidente stradale hanno rilevato che:

- Uomini di 20 anni: presente nel 10% tumore alla prostata
- Uomini di 70 anni: presente nel 75% tumore alla prostata

Quindi prescrivere sopra i 70 anni un esame del PSA, c'è qualcosa che non torna, perchè naturalmente, statisticamente verrà fuori qualcosa. Ma ha senso? come si chiede Pami. Se è vero che oltre la metà degli uomini di una certa età ha la malattia, ma solo il 3% muore a causa di essa (o delle terapie come vedremo), il potenziale margine di sovradiagnosi è incredibilmente alto.

L'esame di indagine della prostata insieme alla mammografia risulta uno fra i più impiegati e sempre più ricerche dimostrano la pericolosità nel ricercare quel qualcosa.. lo dice Richar Ablin, colui che ha scoperto proprio questo antigene prostatico negli anni 70. Dopo quarant'anni,  in un editoriale su The New York Times del 9 marzo 2010, dal titolo “The great prostate mistake” spiega al mondo che la sua scoperta ha portato ad un vero e proprio “disastro di salute pubblica motivato dal profitto, perché molte volte non è in grado di diagnosticare il tumore della prostata e, ancora peggio, perché non può distinguere tra due tumori della prostata: quello che ti uccide in pochi mesi e che è molto raro da quello che cresce molto lentamente che non farà mai nessun danno a chi ce l’ha. Insomma, uno può avere il PSA basso e avere un cancro pericoloso e un altro avercelo alto e stare benone. Il dramma è che il 65 percento delle persone con più di 60 anni ha un cancro della prostata e nella maggior parte dei casi l’evoluzione è molto favorevole. Per essere precisi, si dice che un PSA è normale al di sotto dei 4 nanogrammi per millilitro, ma l’80 percento degli uomini che ha un PSA tra 4 e 10 ha un aumento del volume della prostata che però è benigno e il 40 percento di quelli che hanno un PSA sotto il 4 hanno un cancro. Sarebbe diverso se gli urologi ripetessero il test a chi ha fattori di rischio (chi ha casi di tumore alla prostata in famiglia, per esempio) e lo facessero regolarmente per stabilire in quanto tempo i valori si raddoppiano, ma questo in America non succede”.

La Food and Drug Administration non avrebbe mai dovuto approvare questo test. Se smettessero con questo screening si risparmierebbero miliardi di dollari e si eviterebbero a tanti uomini gli effetti negativi di una chirurgia debilitante”


Il PSA è un valore che varia tantissimo con la nostra alimentazione, vita sessuale, stile di vita.

Pamio riporta alcuni esempi: Basta un giro in bicicletta di qualche ora per alterare questo valore, visto che la sella sfrega sul perineo, e la prostata è proprio dietro (non a caso in un punto ben protetto da invasioni..) il PSA può salire a 7, idem se nella notte precedente si hanno rapporti sessuali, può salire anche ad 8. Se quel giorno è previsto l' esame del sangue per il controllo del PSA, e vengono riscontrati quei valori indicati prima, si rischia veramente di entrare nel vortice invasivo di screening, perchè il medico si basa su indici di normalità che hanno "giustamente "abbassato a 4. (Come per il diabete, colesteroso, anche il PSA rientra fra i valori al ribasso).
In America qualche gruppo lobbistico spinge a portare il PSA a 2,5!

Quindi si innescano situazioni (protocolli) da cui è difficile uscire, che dalla visita con proctoscopio portano alla biopsia, il vero danno.

La biopsia prostatica salva la vita o può innescare il danno?

La prostata è una ghiandola grande come una noce, che non a caso è ben nascosta dietro al perineo, poiché sensibilissima da un punto di vista ormonale.

Cosa può accadere se un ago lungo quanto gli aghi da maglia, perfora questa sensibilissima ghiandola che, ben nascosta non, è visibile?

Perchè essendo locata in un punto oscuro, il chirurgo letteralmente buca alla cieca.. Si possono arrivare a 33 buchi su una piccola ghiandola che grande che sia, non supera la noce.
Il  mapping  prostatico prevede  dei  prelievi  codificati  in  varie  zone  della
ghiandola   prostatica. Questo  tipo  di prelievi  multipli  può  seguire  diversi  schemi  che  prevedono  un  minimo  di  10-12 prelievi fino ad arrivare a superare i 25 prelievi (biopsia di saturazione), ci sono stati casi di 33 prelievi. In genere si tende ad aumentare il numero dei prelievi in base al volume della prostata.

False diagnosi: tra falsi positivi e falsi negativi


Come  tutte  le  procedure  diagnostiche  anche  la biopsia  prostatica  è  gravata  da  “falsi negativi”, cioè  la  mancata  diagnosi  istologica
di  tumore, anche in sua presenza. Diverse   sono   le   cause   del   falso   negativo: microfocolai, difficoltà   tecniche   a   eseguire   il prelievo,   diagnosi   anatomo-patologica   incerta.
Per  questo motivo  in  caso  di  negatività  della biopsia prostatica, l’Urologo,
anche in  base  alla situazione clinica,  può  decidere  di  proporre  una
ripetizione dell’esame.  In uno studio prospettico su oltre 1000 uomini con livelli di PSA> 4 ng / mL, il 10% dei pazienti che hanno avuto risultati negativi alla prima biopsia, sono stati diagnosticati con cancro alla prostata alla successiva biopsia. La probabilità di una diagnosi di cancro alla prostata in una successiva biopsia, dipende dai fattori di rischio associati, come una neoplasia prostatica intraepiteliale d’alto grado alla biopsia iniziale, l'età avanzata, la velocità di crescita del PSA. Le percentuali di positività in questi gruppi a rischio sono fino a 2 o 3 volte superiori a quelli nei pazienti senza fattori di rischio. Inoltre, in alcuni pazienti che sono stati identificati con un tumore di basso grado, la stessa biopsia può non individuare con il prelievo una concomitante area di malattia d’alto grado.

Si possono innescare reazioni ormonali a catena non ottimali.

Infatti da quando sono entrate le biopsie, la crescita dei tumori alla prostata è aumentata di pari passo.

Questo non vuol dire non fare l'esame del PSA, ognuno è libero di fare ciò che crede giusto ma è importante avere la giusta informazione. Se ti trovano il PSA alto ( dipendente da tanti motivi come visto) devi sapere che si innesca un protocollo da cui è difficile uscire, tenendo presente anche che tantissimi uomini presentano, come visto prima, tumori alla prostata in situ.. che non avrebbero mai dato problemi.

Quindi quale è la soglia del sapere, quanto sapere? Il sapere in modo sbagliato o sapere troppo? Psicologicamente cosa scatta? E sappiamo ampiamente quanto le emozioni sono veri fatti fisici che portano alla malattia. Nonostante quanto detto, tra il 50 e il 70% degli uomini sopra i 50 anni, senza sintomi e rischi di familiarità, si sottopongono o sono stati sottoposti a questo test di diagnosi precoce.

Il rischio di sovradiagnosi in questo tipo di screening è stato stimato nel 50% dei tumori identificati! Un tumore diagnosticato su due non è pericoloso, non evolve, non crea problemi, ma viene identificato…

Una volta individuato il tumore si opera e poi se va male,  la chemio e radio che attendono.

I pericoli delle terapie a base di radio e chemio saranno trattate più avanti, ma anche la chirurgia del tumore alla prostata (prostatectomia radicale) provoca danni enormi, danni che spesso non vengono espressamente spiegati al paziente prima dell'operazione: disfunzioni erettili, disfunzioni sessuali come impotenza, incontinenza, problemi al retto, l'organo che è subito dietro, e per finire anche la morte del paziente. E se fosse stato un tumore in situ?

Quindi fare molta molta attenzione, perchè come vedete le informazioni sono molto limitanti, limitate e purtroppo, ancora, viene svolto come esame di "prevenzione", anche se molti dottori lentamente stanno tornando indietro su questo tipo di indagine.

Secondo l’urologo Matthew R. Cooperberg, epidemiologo presso l’Università di San Francisco e autore nel 2014 di un articolo sulla sorveglianza attiva (http://jco.ascopubs.org/content/33/3/238.full) “le cose stanno cambiando molto, ma molto rapidamente”.

La metà dei pazienti con diagnosi recente di carcinoma prostatico presentano una neoplasia a basso rischio che dal punto di vista istologico indica un valore inferiore o uguale a 6 nella scala di Gleason.

In questi pazienti, il rischio di morte nei 10 anni successivi dovuto alla neoplasia della prostata è inferiore all’1%, sia se scelgono un trattamento aggressivo, sia se scelgono la sorveglianza attiva.

In realtà, il problema è più complesso perché non è ancora chiaro quali pazienti con una neoplasia della prostata con Gleason uguale o minore di 6 debbano effettuare la sorveglianza attiva. Infatti la scelta di quest’ultima opzione risulta semplice per pazienti anziani con un’aspettativa di vita di 10-15 anni, perché la maggior parte dei tumori della prostata a questo stadio cresce molto lentamente.

Ma qual è la scelta giusta per quanto riguarda gli uomini che hanno 50 o 60-65 anni ?


In questo caso i pazienti dovrebbero essere sottoposti a biopsie regolari per lunghi periodi di tempo in modo da permettere al medico di individuare eventuali segni di crescita della malattia. E biopsie ripetute possono sia essere la causa di infezioni, talvolta gravi, sia dare falsi negativi, cioè non individuare le cellule tumorali più aggressive in quanto i campioni prelevati con la biopsia possono essere molto piccoli.

Quindi il problema per gli uomini più giovani permane:
da un lato la speranza di vita più lunga aumenta la possibilità che il tumore possa crescere e diventare più aggressivo; dall’altro, sono sopratutto i pazienti giovani a voler evitare le principali complicazioni, come l’impotenza e l’incontinenza, dovute a trattamenti radicali come la chirurgia e la radioterapia.

Sensibilità e specificità dei markers
( Tratto dal libro di Marcello Pamio: “La fabbrica dei malati”, REvoluzione edizioni)

Per valutare correttamente l’adeguatezza di un marcatore tumorale è necessario conoscerne la sensibilità e specificità.
Per sensibilità s’intende la capacità di rilevare la presenza di tumore. Per esempio se un marker ha una sensibilità del 70% significa che è capace di rilevare la presenza del tumore nel 70% dei pazienti affetti, ma questo significa che 30 pazienti su 100 avranno valori normali del marker in presenza di un tumore (“falsi negativi”).
La specificità è invece la capacità del marker di essere elevato solo in caso di neoplasia e assente in altre malattie. Se un marker ha una specificità del 70% sarà positivo nel 70% dei casi per una specifica neoplasia, ma questo significa che 30 pazienti su 100 avranno livelli elevati del marker in presenza di un diverso tipo di tumore o di una patologia benigna (“falsi positivi”).
La conseguenza è che i markers tumorali non hanno mai una sensibilità e una specificità del 100%.

Questi sono alcuni dei motivi per cui i markers tumorali non vanno usati per la diagnostica oncologica ma per verificare l’andamento della terapia nel follow-up: l’abbassarsi o l’elevarsi dei livelli riflette l’andamento clinico della neoplasia.
 


Leggi anche:
LE CAMPAGNE DI PREVENZIONE: CURA DELLA SALUTE O CURA DEL MARKETING?


Alcune fonti


Tumore della prostata: perché sempre più pazienti scelgono di evitare il trattamento. 
Lo screening per il tumore alla prostata 
Linee guida per lo screening del tumore prostatico.I°Parte
Il processo decisionale come percorso condiviso per lo screening del tumore della prostata.II°Parte 
Danni successivi ad uno screening di un tumore prostatico.III Parte
Come interpretare i dati per l'efficacia dello screening nel tumore della prostata?

http://www.siu.it/app/webroot/files/uploads/Linee%20guida/2011/linee%20guida%20-%20biopsia_prostatica_final.pdf













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